Voor patiënten
Voor huisartsen
nl
English
Slaapproblemen
Slaapapneu
Snurken
Slapeloosheid
Andere slaapproblemen
Slaaponderzoek bij u thuis
Behandelingen
Anti-snurkbeugel of MRA-beugel
Positietherapie
Overdrukmasker of CPAP
Operatie
Slaaptherapie
Over ons
Over ons
Locaties
Veelgestelde vragen
Team
Nieuws
Contact
Afspraak maken
Locaties
Stel uw vraag
Home
Slaapproblemen
Slaapproblemen
Slaapapneu
Snurken
Slapeloosheid
Andere slaapproblemen
Slaaponderzoek bij u thuis
Behandelingen
Behandelingen
Anti-snurkbeugel of MRA-beugel
Positietherapie
Overdrukmasker of CPAP
Operatie
Slaaptherapie
Voor patiënten
Voor huisartsen
Over ons
Over ons
Team
Locaties
Veelgestelde vragen
Nieuws
Contact
Stel uw vraag
Afspraak maken
nl
English
What are you looking for?
Search
Home
Voor patiënten
Intake
Algemene vragenlijst
Voor patiënten
Algemene vragenlijst
Heeft u al een patiëntnummer?
*
Ja
Nee
Patiënt nummer
*
Hebt u nog geen patiënt nummer? Neem dan contact met ons op:
Amsterdam
020 - 737 2302
Den Haag
070 - 204 4114
Hidden
Intake flow doorlopen?
*
Ja
Nee
Hidden
STOP-BANG score
*
Hidden
ESS score
*
Hidden
HADS A score
*
Hidden
HADS D score
*
Hidden
Lengte (in cm)
Hidden
Gewicht (in kg)
Hidden
BMI
Hebt u een doorverwijzing?
*
Ja
Nee
Naam praktijk
*
Plaats praktijk
*
Noteer hier uw Zorgdomein verwijsnummer (als u dat weet)
Let op: alleen met een verwijzing valt uw afspraak bij Ruysdael Slaapkliniek binnen de verzekerde zorg.
BRMO & MRSA
BRMO en MRSA zijn 'ziekenhuisbacteriën' die resistent zijn geworden tegen (bijna) alle antibiotica.
Bent u bewezen MRSA/BRMO positief of heeft u een huisgenoot met MRSA/BRMO?
*
Ja
Nee
Bent u de laatste 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?
*
Ja
Nee
Bent u de laatste 2 maanden korter dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis geweest en heeft u daar een ingreep gehad?
*
Ja
Nee
Heeft u een chronische infectie/ huidafwijking/ abcessen of steenpuisten?
*
Ja
Nee
Heeft u de laatste 2 maanden op een afdeling in een Nederlandse zorginstelling gelegen waar een MRSA epidemie heerste?
*
Ja
Nee
Bent u woonachtig of werkzaam op een bedrijf waarbij u in contact komt met levende varkens, vleeskuikens, en/of vleeskalveren?
*
Ja
Nee
Bent u 70 jaar of ouder?
*
Ja
Nee
Hebt u hulp nodig bij zelfzorg?
*
Ja
Nee
Bent u recent gevallen?
*
Ja
Nee
Hebt u geheugenproblemen?
*
Ja
Nee
Hoe kent u ons?
*
via de huisarts
via Google
via de radio
via familie/vrienden/bekenden
via een beurs
via Zorgkaart
anders
niet van toepassing
Bevestiging
*
Ik heb alles naar waarheid ingevuld.
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.