Algemene vragenlijst - Ruysdael slaapkliniek

Heeft u al een patiëntnummer?*

Ja
Nee

Patiënt nummer*

Hebt u nog geen patiënt nummer? Neem dan contact met ons op:
Amsterdam
020 - 737 2302

Den Haag
070 - 204 4114

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Intake flow doorlopen?*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

STOP-BANG score*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

ESS score*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

HADS A score*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

HADS D score*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Lengte (in cm)

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Gewicht (in kg)

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BMI

Hebt u een doorverwijzing?*

Ja
Nee

Naam praktijk*

Plaats praktijk*

Noteer hier uw Zorgdomein verwijsnummer (als u dat weet)

Let op: alleen met een verwijzing valt uw afspraak bij Ruysdael Slaapkliniek binnen de verzekerde zorg.

BRMO & MRSA

BRMO en MRSA zijn 'ziekenhuisbacteriën' die resistent zijn geworden tegen (bijna) alle antibiotica.

Bent u bewezen MRSA/BRMO positief of heeft u een huisgenoot met MRSA/BRMO?*

Ja
Nee

Bent u de laatste 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?*

Ja
Nee

Bent u de laatste 2 maanden korter dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis geweest en heeft u daar een ingreep gehad?*

Ja
Nee

Heeft u een chronische infectie/ huidafwijking/ abcessen of steenpuisten?*

Ja
Nee

Heeft u de laatste 2 maanden op een afdeling in een Nederlandse zorginstelling gelegen waar een MRSA epidemie heerste?*

Ja
Nee

Bent u woonachtig of werkzaam op een bedrijf waarbij u in contact komt met levende varkens, vleeskuikens, en/of vleeskalveren?*

Ja
Nee

Bent u 70 jaar of ouder?*

Ja
Nee

Hebt u hulp nodig bij zelfzorg?*

Ja
Nee

Bent u recent gevallen?*

Ja
Nee

Hebt u geheugenproblemen?*

Ja
Nee

Hoe kent u ons?*

Bevestiging*

Ik heb alles naar waarheid ingevuld.

Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.