Algemene vragenlijst

Heeft u al een patiëntnummer?*
- Ja
- Nee
Patiënt nummer*
Hebt u nog geen patiënt nummer? Neem dan contact met ons op:
Amsterdam
020 - 737 2302

Den Haag
070 - 204 4114
Hidden
Intake flow doorlopen?*
Hidden
STOP-BANG score*
Hidden
ESS score*
Hidden
HADS A score*
Hidden
HADS D score*
Hidden
Lengte (in cm)
Hidden
Gewicht (in kg)
Hidden
BMI
Hebt u een doorverwijzing?*
- Ja
- Nee
Naam praktijk*
Plaats praktijk*
Noteer hier uw Zorgdomein verwijsnummer (als u dat weet)
Let op: alleen met een verwijzing valt uw afspraak bij Ruysdael Slaapkliniek binnen de verzekerde zorg.
BRMO & MRSA
BRMO en MRSA zijn 'ziekenhuisbacteriën' die resistent zijn geworden tegen (bijna) alle antibiotica.
Bent u bewezen MRSA/BRMO positief of heeft u een huisgenoot met MRSA/BRMO?*
- Ja
- Nee
Bent u de laatste 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?*
- Ja
- Nee
Bent u de laatste 2 maanden korter dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis geweest en heeft u daar een ingreep gehad?*
- Ja
- Nee
Heeft u een chronische infectie/ huidafwijking/ abcessen of steenpuisten?*
- Ja
- Nee
Heeft u de laatste 2 maanden op een afdeling in een Nederlandse zorginstelling gelegen waar een MRSA epidemie heerste?*
- Ja
- Nee
Bent u woonachtig of werkzaam op een bedrijf waarbij u in contact komt met levende varkens, vleeskuikens, en/of vleeskalveren?*
- Ja
- Nee
Bent u 70 jaar of ouder?*
- Ja
- Nee
Hebt u hulp nodig bij zelfzorg?*
- Ja
- Nee
Bent u recent gevallen?*
- Ja
- Nee
Hebt u geheugenproblemen?*
- Ja
- Nee
Hoe kent u ons?*
- via de huisarts
- via Google
- via de radio
- via familie/vrienden/bekenden
- via een beurs
- via Zorgkaart
- anders
- niet van toepassing
Bevestiging*
- Ik heb alles naar waarheid ingevuld.
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.

9

.5

Waar heeft u last van?

Slaapproblemen Slaapapneu Snurken Slapeloosheid Restless legs

Behandelingen

Anti snurkbeugel Positietherapie Slaapapneu masker Operatie Slaaptherapie

Locaties

Amsterdam 020 737 2302

Den Haag 070 204 4114

Hilversum 035 203 3133

Oisterwijk 013 2045123

Rotterdam 010 268 8111

Contact
Afspraak maken
Over ons

Website by Stijlbreuk

Algemene vragenlijst

BRMO & MRSA