For patients
en
Nederlands
Sleep problems
Sleep apnea
Insomnia
Snoring
Other sleep problems
Treatments
Anti-snoring bracket or MRA
Pressure mask or CPAP
Operation
Position therapy
Cognitive behavioral therapy
About us
About us
Locations
Team
FAQ
Contact
Appointment
Locations
Ask your question
Home
Sleep problems
Slaapproblemen
Sleep apnea
Snoring
Insomnia
Other sleep problems
Sleep research at your home
Treatments
Behandelingen
Anti-snoring bracket or MRA
Position therapy
Pressure mask or CPAP
Operation
Cognitive behavioral therapy
For patients
About us
Over ons
Team
Locations
Frequently asked questions
Contact
Ask your question
Afspraak maken
en
Nederlands
What are you looking for?
Search
Home
For patients
Intake
General questionnaire
For patients
General questionnaire
Heeft u al een patiëntnummer?
*
Ja
Nee
Patiënt nummer
*
Hebt u nog geen patiënt nummer? Neem dan contact met ons op:
Amsterdam
020 - 737 2302
Den Haag
070 - 204 4114
Hidden
Intake flow doorlopen?
*
Ja
Nee
Hidden
STOP-BANG score
*
Hidden
ESS score
*
Hidden
HADS A score
*
Hidden
HADS D score
*
Hidden
Lengte (in cm)
Hidden
Gewicht (in kg)
Hidden
BMI
Hebt u een doorverwijzing?
*
Ja
Nee
Naam praktijk
*
Plaats praktijk
*
Noteer hier uw Zorgdomein verwijsnummer (als u dat weet)
Let op: alleen met een verwijzing valt uw afspraak bij Ruysdael Slaapkliniek binnen de verzekerde zorg.
BRMO & MRSA
BRMO en MRSA zijn 'ziekenhuisbacteriën' die resistent zijn geworden tegen (bijna) alle antibiotica.
Bent u bewezen MRSA/BRMO positief of heeft u een huisgenoot met MRSA/BRMO?
*
Ja
Nee
Bent u de laatste 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?
*
Ja
Nee
Bent u de laatste 2 maanden korter dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis geweest en heeft u daar een ingreep gehad?
*
Ja
Nee
Heeft u een chronische infectie/ huidafwijking/ abcessen of steenpuisten?
*
Ja
Nee
Heeft u de laatste 2 maanden op een afdeling in een Nederlandse zorginstelling gelegen waar een MRSA epidemie heerste?
*
Ja
Nee
Bent u woonachtig of werkzaam op een bedrijf waarbij u in contact komt met levende varkens, vleeskuikens, en/of vleeskalveren?
*
Ja
Nee
Bent u 70 jaar of ouder?
*
Ja
Nee
Hebt u hulp nodig bij zelfzorg?
*
Ja
Nee
Bent u recent gevallen?
*
Ja
Nee
Hebt u geheugenproblemen?
*
Ja
Nee
Hoe kent u ons?
*
via de huisarts
via Google
via de radio
via familie/vrienden/bekenden
via een beurs
via Zorgkaart
anders
niet van toepassing
Bevestiging
*
Ik heb alles naar waarheid ingevuld.
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.