General questionnaire

Heeft u al een patiëntnummer?*
- Ja
- Nee
Patiënt nummer*
Hebt u nog geen patiënt nummer? Neem dan contact met ons op:
Amsterdam
020 - 737 2302

Den Haag
070 - 204 4114
Hidden
Intake flow doorlopen?*
Hidden
STOP-BANG score*
Hidden
ESS score*
Hidden
HADS A score*
Hidden
HADS D score*
Hidden
Lengte (in cm)
Hidden
Gewicht (in kg)
Hidden
BMI
Hebt u een doorverwijzing?*
- Ja
- Nee
Naam praktijk*
Plaats praktijk*
Noteer hier uw Zorgdomein verwijsnummer (als u dat weet)
Let op: alleen met een verwijzing valt uw afspraak bij Ruysdael Slaapkliniek binnen de verzekerde zorg.
BRMO & MRSA
BRMO en MRSA zijn 'ziekenhuisbacteriën' die resistent zijn geworden tegen (bijna) alle antibiotica.
Bent u bewezen MRSA/BRMO positief of heeft u een huisgenoot met MRSA/BRMO?*
- Ja
- Nee
Bent u de laatste 2 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?*
- Ja
- Nee
Bent u de laatste 2 maanden korter dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis geweest en heeft u daar een ingreep gehad?*
- Ja
- Nee
Heeft u een chronische infectie/ huidafwijking/ abcessen of steenpuisten?*
- Ja
- Nee
Heeft u de laatste 2 maanden op een afdeling in een Nederlandse zorginstelling gelegen waar een MRSA epidemie heerste?*
- Ja
- Nee
Bent u woonachtig of werkzaam op een bedrijf waarbij u in contact komt met levende varkens, vleeskuikens, en/of vleeskalveren?*
- Ja
- Nee
Bent u 70 jaar of ouder?*
- Ja
- Nee
Hebt u hulp nodig bij zelfzorg?*
- Ja
- Nee
Bent u recent gevallen?*
- Ja
- Nee
Hebt u geheugenproblemen?*
- Ja
- Nee
Hoe kent u ons?*
- via de huisarts
- via Google
- via de radio
- via familie/vrienden/bekenden
- via een beurs
- via Zorgkaart
- anders
- niet van toepassing
Bevestiging*
- Ik heb alles naar waarheid ingevuld.
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.

8

.9

Our locations

Oisterwijk +31 (0)13 204 5123

Amsterdam +31 (0)20 737 2302

The Hague +31 (0)70 204 4114

Hilversum +31 (0)35 203 3133

Rotterdam +31 (0)10 268 8111

Website by Stijlbreuk

General questionnaire

BRMO & MRSA