Doe de slaaptest

1. Geef de ernst van uw slaapprobleem aan gedurende de afgelopen twee weken:*
Geen Een beetje Matig Ernstig Zeer ernstig
Moeite met inslapen
Moeite met doorslapen
Problemen met te vroeg wakker worden
2. Hoe tevreden bent u met uw huidige slaappatroon?*
Zeer tevreden Tevreden Neutraal Ontevreden Zeer ontevreden
3. In hoeverre beïnvloeden uw slaapproblemen uw dagelijks functioneren? (bijvoorbeeld vermoeidheid, concentratie, geheugen en stemming)*
Geen negatieve invloed Een beetje Enigzins Veel Zeer veel negatieve invloed
4. Hoe opvallend zijn de dagelijkse gevolgen van uw slaapproblemen voor anderen?*
Helemaal niet opvallend Een beetje Enigzins Erg Heel erg opvallend
5. Hoe ongerust bent u over uw huidige slaapproblemen?*
Helemaal niet ongerust Een beetje Enigzins Erg Heel erg onrustig
Zet een vinkje in bovenstaand vak – dit is om spam te voorkomen.
Zet een vinkje in bovenstaand vak – dit is om spam te voorkomen.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Vul uw e-mail adres in
Als u geïnteresseerd bent om meer informatie te ontvangen dan kunt u zich vrijblijvend inschrijven voor onze nieuwsbrief. In de komende 8 weken ontvangt u 4 nieuwsbrieven over de mogelijke oorzaak van uw slaapprobleem en de vier stappen naar een betere slaap.

	Geen	Een beetje	Matig	Ernstig	Zeer ernstig
Moeite met inslapen
Moeite met doorslapen
Problemen met te vroeg wakker worden