STOP-BANG questionnaire

Hidden
Intake flow?*
- Ja
- Nee
Heeft u al een patiëntnummer?*
- Ja
- Nee
Patiënt nummer*
Hebt u nog geen patiëntnummer? Neem dan contact met ons op:
Amsterdam
020 - 737 2302

Den Haag
070 - 204 4114
Snurkt u?*
- Ja
- Nee
Bent u moe overdag?*
- Ja
- Nee
Zijn er ademstops tijdens uw slaap opgemerkt?*
- Ja
- Nee
Heeft u of wordt u behandeld voor hoge bloeddruk?*
- Ja
- Nee
Hoe lang bent u in centimeters?*
Hoeveel weegt u in kilogram?*
Uw BMI
Heeft u een BMI groter dan 35?*
- Ja
- Nee
Bent u ouder dan 50 jaar?*
- Ja
- Nee
Is uw halsomtrek (boordmaat) groter dan 40 cm?*
- Ja
- Nee
Bent u een man, of vrouw na de overgang?*
- Ja
- Nee
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.
Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.

Our locations

Website by Stijlbreuk