ESS questionnaire - Ruysdael slaapkliniek

Hebt u al een patiënt nummer?*

Ja
Nee

Patiënt nummer*

Hebt u nog geen patiënt nummer? Neem dan contact met ons op:
Amsterdam
020 - 737 2302

Den Haag
070 - 204 4114

Hidden

Intake flow?*

Ja
Nee

Hidden

STOP BANG score*

Hidden

ESS score*

Hidden

HADS A score*

Hidden

HADS D score*

Hidden

Lengte

Hidden

Gewicht

Hidden

BMI

Toelichting

Hoe makkelijk doezelt u weg of valt u in slaap in de volgende situaties? Het gaat niet enkel om moe zijn, maar om een gevoel van slaperigheid en refereert aan uw huidige levenswijze. Indien u niet recentelijk één van de onderstaande situaties hebt meegemaakt, probeert u zich dan in te denken hoe u zich zou voelen.

Vink voor iedere situatie aan hoe vaak of gemakkelijk u in zou dutten.

Tijdens een gesprek met iemand anders:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Tijdens een bezoek aan familie of vrienden:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Tijdens een passieve ontspanning (lezen, tv kijken):*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Tijdens een actieve ontspanning (klusjes, handwerken):*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Als medereiziger tijdens een auto- of treinrit van 1 uur:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

In de auto wanneer u 5 minuten moet wachten (stoplicht, file):*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

's Middags of 's avonds na het eten:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Tijdens werktijd:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.