ESS questionnaire - Ruysdael slaapkliniek

Hebt u al een patiënt nummer?*

Ja
Nee

Patiënt nummer*

Hebt u nog geen patiënt nummer? Neem dan contact met ons op:
Amsterdam
020 - 737 2302

Den Haag
070 - 204 4114

This field is hidden when viewing the form

Intake flow?*

Ja
Nee

This field is hidden when viewing the form

STOP BANG score*

This field is hidden when viewing the form

ESS score*

This field is hidden when viewing the form

HADS A score*

This field is hidden when viewing the form

HADS D score*

This field is hidden when viewing the form

Lengte

This field is hidden when viewing the form

Gewicht

This field is hidden when viewing the form

BMI

Toelichting

Hoe makkelijk doezelt u weg of valt u in slaap in de volgende situaties? Het gaat niet enkel om moe zijn, maar om een gevoel van slaperigheid en refereert aan uw huidige levenswijze. Indien u niet recentelijk één van de onderstaande situaties hebt meegemaakt, probeert u zich dan in te denken hoe u zich zou voelen.

Vink voor iedere situatie aan hoe vaak of gemakkelijk u in zou dutten.

Tijdens een gesprek met iemand anders:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Tijdens een bezoek aan familie of vrienden:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Tijdens een passieve ontspanning (lezen, tv kijken):*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Tijdens een actieve ontspanning (klusjes, handwerken):*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Als medereiziger tijdens een auto- of treinrit van 1 uur:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

In de auto wanneer u 5 minuten moet wachten (stoplicht, file):*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

's Middags of 's avonds na het eten:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Tijdens werktijd:*

Nooit
Af en toe
Vrij vaak
Altijd

Zet een vinkje in onderstaand vak – dit is om spam te voorkomen.